Supplementen voor zwangeren

Het lichaam probeert zich in elke levensomstandigheid aan te passen, schade te vermijden of – in het geval van een ziekte – genezing teweeg te brengen. Daarvoor regelt het via de homeostase de concentratie van belangrijke substanties en wijzigt die overeenkomstig de uiterlijke en innere condities. In plaats van meteen te waarschuwen voor een tekort aan calcium of foliumzuur, zou het zinvoller zijn, bij bloedwaardes die niet standaard zijn eerst eens naar het biologische doel te vragen.

In een maatschappij, waarin veel mensen het gevoel hebben, tekort te komen, valt een filosofie over een <<subklinisch tekort>> in vruchtbare bodem. Alleen heeft het lichaam van al deze substanties niet aldoor de hoogste concentratie nodig – alleen al daarom niet, omdat vele stoffen zich in hun werking elkaar opheffen. Dit biologisch principe maakt...

...het echter mogelijk bij iedereen een <<tekort>> aan iets te ontdekken, bij iedere ziekte het dalen van de een of andere laboratoriumwaarde te betreuren. Daaruit volgt een vermeende onder verzorging, die natuurlijk door inname van voedingssupplementen verholpen kan worden. Bewijzen voor een serieus nut, b.v. door interventiestudies, ontbreken in de regel.

Aders verkalken met calcium sneller dan zonder

Onder de levensnoodzakelijke stoffen van onze voeding staat het calcium vooraan in de linie. Zonder calcium  lijdt de vorming van botten en tanden. Dat verleidt sommige verbruikers tot het idee, dat men daar niet genoeg van kan hebben. In de botten zit per slot van rekening calcium, dus kan men hen daarmee versterken en botontkalking voorkomen. Dat roept twee vragen op: Het menselijk brein bestaat voor 70 procent uit water. Wanneer men dus het denken wil verbeteren, is het dan voldoende om een enorme pul leeg te drinken, om zich voor net zo slim als Einstein te houden? En ten tweede: Hoe weet het calcium, nadat het met de beste bedoelingen geslikt werd, dat het zich huiselijk moet maken in de botten? Het zou zich ook in de bloedvaten af kunnen zetten. Het resultaat zou dan een aderverkalking zijn.

De gezondheidsvoorlichters lieten zich hierdoor niet van de wijs brengen, ze bleven calcium aanbevelen en adviseerden een calciumrijke voeding met mineraalwater, melk en bieten. Toen in 2005 een eerste kleine studie liet zien, dat de aders met het calcium daadwerkelijk sneller verkalkten dan zonder, toonde de vakwereld zich niet onder de indruk (Asmus, 2005). Het ging er ten slotte om, om de botontkalking tegen te gaan. Maar ook dat bleek een vergissing. Zelfs na twee jaar hadden de calciumpillen geen enkel positief effect op de botdichtheid.

De combinatie met vitamine D zorgt voor problemen

Op dit alarmerend resultaat volgden grote internationale studies overal ter wereld. Hun bevindingen zijn eenduidig en overtrof al wat men vreesde: Calcium laat niet alleen de aders verkalken, maar het zorgt vervolgens ook voor meer hartinfarcten. Deels werd binnen vijf jaar een verdubbeling waargenomen (Bolland, 2008). Vele experts namen de bevindingen zwijgzaam ter kennis, om weer spoedig nieuwe aanbevelingen uit te spreken: Ze combineerden calcium met vitamine D en verhoogden de prijzen. De burgers namen het aanbod opnieuw in dank aan – de angst voor osteoporose zat er bij velen nog diep in.

Intussen is het ook hier duidelijk: deze combinatie is net zo waardeloos als calcium alleen, aldus de meest recente <<Systematic Review>>, waarbij alle beschikbare studieresultaten geëvalueerd werden (Reid, 2016). Naast hartinfarcten en beroerten veroorzaken of bevorderen de supplementen bovendien nierstenen, urineweginfecties en maag- darmproblemen (Bolland, 2015). Sinds jaren worden de artsen in de internationale vakpers gewaarschuwd, hun patiënten deze even zinloze als riskante voorzorgsmaatregel aan te bieden (Seeman, 2010). Om uit een desbetreffend overzichtswerk te citeren: <<Noch calcium noch vitamine D zouden ter preventie van fracturen voorgeschreven moeten worden.>> (Bolland, 2015)

Kan men met voeding het osteoporose risico überhaupt beïnvloeden? Ja. Zeker is: Afneemdiëten veroorzaken botverlies – onomkeerbaar (Søgaard, 2008). Daarom: geen diëten. En wat helpt daar dan wel tegen? Het meest betrouwbaar werkt heupgoud, want vetweefsel produceert oestrogeen – en dat beschermt de botten na de menopauze (Greco, 2015).

Meer foliumzuur heeft geen zin

Bij de beoordeling van foliumzuur is het van belang, dat het synthetische foliumzuur niet identiek is aan de natuurlijke folaten. Het handelt zich veelmeer om pteroylmonoglutamat (PGA). In tegenstelling met de coënzymgebonden folaten, die bij hun opname door een verzadiging in het bloed een bovengrens bereiken, word het PGA bijna onbegrensd opgenomen, wat tot een sterke stijging van de foilumzuurspiegel in het bloed tot gevolg heeft (Yeung, 2008). Daardoor word de lichaamseigen regulatie ondergraven. Tot dusverre werd in de regel bij de bepaling van het foliumzuur in het bloed bewust geen onderscheid gemaakt tussen natuurlijke folaten en PGA. Dit helpt nevenwerkingen te verhullen.

Al de eerste onderzoeken vielen ontnuchterend uit: Bij 80 zwangere vrouwen, die een kind met een neuraalbuisdefect droegen, vertoonde het vitamine B in het bloed (maar ook homocysteïne, cysteïne, methionin en cholin) geen tastbare verschillen met zwangere vrouwen met gezonde kinderen. Daarmee bevestigen ze een analyse uit het jaar 2005, waarbij 13 meldregisters voor erfelijke defecten uit heel Europa en Israël geëvalueerd werden: <<de aanbevelingen om foliumzuur te supplementeren, lieten geen dalende trend voor het aantal neuraalbuisdefecten zien.>> (Busby, 2005)

De oplossing om levensmiddelen met foliumzuur te verrijken, bracht niet, wat de experts beloofden: Mosley en haar collega’s van de Universiteit Arkansas konden geen nut voor de foliumzuurverrijking documenteren: <<De inname van supplementen rondom het tijdstip van de conceptie konden het risico op neuraalbuisdefecten niet reduceren. Er was geen significante associatie met neuraalbuisdefecten en opname van folaten door de moeders middels de voeding.>> (Mosley, 2009)

Kinderen gingen vaker aan astma lijden

Een meta-analyse bevestigt, dat het weinig bemoedigend is, wanneer het foliumzuur al in het eerste trimester geconsumeerd word: Weliswaar kon <<noch bij moeders noch bij nieuwgeborenen een significante vermindering van klinische bevindingen (laag geboortegewicht, vertraagde ontwikkeling, vroeggeboortes, infecties, bloedingen na de geboorte) waargenomen worden>>.Daarvoor in de plaats zijn <<nevenwerkingen>> opgetreden, maar over de aard daarvan, zwijgt de publicatie in alle talen.

Het enige tastbare resultaat van de folium-hysterie is, dat de bloedspiegel op een niveau aanbeland is, dat twee tot vier maal hoger ligt dan voor de verrijking. Mosleys werkgroep vond destijds bij  de vrouwen niet meer misvormingen, die geen supplementen gebruikten en ook niet de aanbevolen bloedspiegel bereikten. Daarvoor leden de kinderen van vrouwen, die tijdens de hele zwangerschap folaten ingenomen hadden, vaker aan astma. Wat er eerst als een toevallige bevinding uit zag, word ondertussen door actuele studies bevestigd (Veeranki, 2015).

Over foliumzuur en B12

Een van de eerste bezwaren tegen de verrijking van levensmiddelen met foliumzuur geld het gevaar van een gemaskeerd vitamine B12-tekort. De typische anaemia word geheeld, terwijl de onomkeerbare neurologische schade ongehinderd voort schrijdt. Kennelijk bestaan er meer wisselwerkingen tussen de beide stoffen: Zo stelde een Indische studie vast, dat foliumzuurverstrekking tijdens de zwangerschap bij de nakomelingen insulineresistentie bevordert – dus het eerste teken van ouderdomsdiabetes.

Het effect werd echter alleen bij vrouwen waargenomen, die weinig B12, maar veel foliumzuur in het bloed hadden – dus vegetariërs, die supplementen ingenomen hadden (Yajnik, 2008). Ondertussen werd dit effect ook bij nieuwgeborenen waargenomen. Zoals op een workshop bij het Nestle Nutrition Instituut te horen was, word de foetus bij een B12-tekort op een diabetes metabolisme geprogrammeerd (Deshmukh, 2013). Ook de moeder van het kind komt daar niet mee weg: met de inname van de supplementen stijgt het risico op een zwangerschapdiabetes (Zhu, 2016).

Nadat zich bij senioren met verlaagde vitamine B12 –spiegels aangetoond was, dat bij inname van foliumzuur-supplementen, de verstandelijke vermogens er onder leden, is er nu een discussie over neurologische schade bij een dagelijkse dosis van 0,5 mg op gang gekomen (Reynolds, 2016). Dit is van aanzienlijke importantie, omdat steeds meer vrouwen in de vruchtbare leeftijd er een vegane voeding op na houden.

Foliumzuur laat het risico op kanker stijgen

Ofschoon al in 2005 de zogenaamde Norvit-studie bij verhoogde foliumzuur-toevoer een trend tot meer kankergevallen vastgesteld had, maakte dat weinig indruk op de vitamine branche. Toen Stolzenberg-Solomon (2006) eveneens een verhoogd aantal gevallen van borstkanker bij foliumgebruiksters vond, liepen de campagnes voor bescherming tegen kanker door foliumzuur gewoon verder. De daarop volgende Norvit-Follow-Up-studie bevestigde de bevinding: De gecombineerde gave van foliumzuur en vitamine B12 verhoogde het risico significant, om aan kanker te overlijden.

Ook de totale sterfte was verhoogd. De studie omvatte bijna 7000 patiënten, die in het kader van een placebogecontroleerde, gerandomiseerde, double-blind studie, zeven jaar lang dagelijks 0,8 mg foliumzuur plus 0,4 mg B12 hadden gekregen (Ebbing et al, 2009). Intussen is het helder: foliumzuursupplementen verhogen het totale aantal kankergevallen, aldus het resultaat van een meta-analyse van de Universiteit Alabama (Bagott, 2012).

Deze bevindingen zijn voor de vakman allesbehalve verrassend. Per slot van rekening dienen zogenaamde anti-folaten, dus medicamenten die de foliumzuurwerking stoppen, al veel langer als kankertherapeutica. Folaten zijn biochemisch methylgroepen-donatoren en staan daarmee automatisch onder kankerverdenking, daar de methylering van het DNA gezien wordt als de beslissende stap voor het ontstaan van kanker. Folaten spelen een sleutelrol bij de synthese van nucleotiden, die kankercellen voor hun overleven nodig hebben. Veel kankerweefsels ontwikkelen daarom in meerdere mate folat-receptoren. Verder kan foliumzuur in niet gemetaboliseerde vorm de killercellen van het immuunsysteem verzwakken, wiens taak het is, ontaarde cellen uit de weg te ruimen.

De antifolaten zijn een wonderlijk ezelsbruggetje voor de leek, om de gevolgen van een ondoordachte foliumzuurgave te begrijpen: Ze worden niet alleen als chemotherapie bij kanker ingezet, maar ook bij de behandeling van infecties, omdat dit vitamine voor microbiële ziekteverwekkers en parasieten zoals plasmiden (toxoplasma, malaria) van levensbelang is. Antifolaten werken zoals antibiotica. Daarnaast worden ze ter behandeling van morbus-crohn, reumatologische artritis en psoriasis voorgeschreven.

Wat zijn de oorzaken van spina bifida?

Zeker is, dat neuraalbuisdefecten door medicamenten (valproïnezuur) zoals schimmelgiffen (fumonisinen) veroorzaakt worden. In het geval van fumonisinen vermoed men, dat de defecten zich door foliumzuur lieten vermijden. (Marasas, 2004). Fumonisinen worden door fusarium geproduceerd, die bij vochtig weer vooral maïs maar ook andere graansoorten aantasten.

In de diervoeding is het algemeen bekend dat de fumonisinen van de maïs bij vee neuraalbuisdefecten veroorzaken; het spreekt voor zich dat daar waarde gehecht word aan residuarm voer. Daarnaast worden de inspanningen geïntensiveerd, om voedermaïs te kweken dat resistent is tegen fusarium. De verstrekking van foliumzuur is niet op zijn plaats, sinds bij mensen de eerste bevindingen aantoonden, dat de supplementen bij pasgeborenen kennelijk misvormingen van nieren en urinewegen bevorderen (Groen In ’t Woud, 2016).

Dezelfde gevolgen als fumonisinen hebben valproaten (anti-epileptica), die, ingenomen tijdens de zwangerschap, het risico op zware misvormingen verdrievoudigen. Op de eerste plaats staat daarbij de spina bifida (Ornoy, 2009). Voor de gezondheidsbranche dient dan de vraag, of de zeker goed bedoelde preventie met het oog op mogelijke schadeloosstelling en het recht op verhaal,  nog wel loont. Zou het niet zinvoller zijn om zwangere vrouwen voor producten die maïs bevatten, ook en vooral bio-maïs, en voor medicamenten met valproïnezuur te waarschuwen.

Dit artikel is een ingekorte en geactualiseerde samenvatting uit <<Calcium is een gevaar voor hart en nieren>>, radio column van 8 april 2016 van Udo Pollmer, Deutschlandradio Kultur; en <<Foliumzuur Update>> van Jutta Muth, EU.L.E.n-Spiegel, Wetenschappelijke Informatiedienst van het Europese Instituut voor Levensmiddelen en Voedingswetenschappen, 2009; Editie 3 – 4: blz 26 – 31

Literatuur:

Asmus, H. G. et al. (2005) Two year comparison of sevelamer and calcium carbonate effects on cardiovascular calcification and bone density. «Nephrology, Dialysis, Transplantation»;  20: 1653–1661. Baggott, J.

E. (2012) Meta-analysis of cancer risk in folic acid supplementation trials. «Cancer Epidemiology»; 36: 78–81.

Bolland, M. J. et al. (2008) Vascular events in healthy older womes receiving calcium supplementation: randomised  controlled trial. «British Medical Journal»; 336: 262–266.

Bolland, M. J. et al. (2015) Should we prescribe calcium  or vitamin D supplements to treat or prevent osteoporosis? «Climacteric»; 18, Suppl 2: 22–31.

Busby, A. et al. (2005) Preventing neural tube defects  in Europe: population based study. «British Medical Journal»; 330: 574–575. Deshmukh, U. et al. (2013) Influence of maternal vitamin B12 and folate on growth and insulin resistance in the offspring. «Nestle Nutrition Institute Workshop Series»; 74: 145–154.

Ebbing, M. et al. (2009) Cancer incidence and mortality after  treatment with folic acid and vitamin B12. «JAMA»;  302: 2119–2126. Greco, E. et al. (2015) The obesity of bone. «Therapeutic  Advances in Endocrinology and Metabolism»; 6: 273–286.

Groen In ’t Woud, S. et al. (2016) Maternal risk factors involved in specific congenital anomalies of the kidney and urinary tract: A case-control study. «Birth Defects Research, Part A: Clinical & Molecular Teratology»; Epub ahead of print.

Marasas, W. F. O. et al. (2004) Fumonisins disrupt sphingolipid metabolism, folate transport, and neural tube development in embryo culture and In vivo: A potential risk factor  for human neural tube defects among populations consum- ing fumonisin-contaminated maize. «Journal of Nutrition»;  134: 711–716.

Mosley, B. S. et al. (2009) Neural tube defects and maternal folate intake among pregnancies conceived after folic acid fortification in the United States. «American Journal of Epidemiology»; 169: 9–17.

Ornoy, A. (2009) Valproic acid in pregnancy: How much  are we endangering the embryo and fetus? «Reproductive Toxi cology»; 28; 1–10.

Reid, I. R. et al. (2016) Circulating calcium concentrations, vascular disease and mortality: a systematic review. «Journal of Internal Medicine»; Epub ahead of print.

Reynolds, E. H. (2016) What is the safe upper intake level  of folic acid for the nervous system? Implications for folic acid fortification policies. «European Journal of Clinical Nutrition»; 70: 537–540. Seeman, E. (2010) Evidence that calcium supplements reduce fracture risk is lacking. «Clinical Journal of the Ame rican  Society of Nephrology»; 5: S3–S11.

Søgaard, A. J. et al. (2008) Weight cycling and risk of fore- arm fractures: A 28-Year follow-up of men in the Oslo Study. «American Journal of Epidemiology»; 167: 1005–1013.

Stolzenberg-Solomon, R. Z. et al. (2006) Folate intake,  alcohol use, and postmenopausal breast cancer risk in the Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial. «American Journal of Clinical Nutrition»; 83: 895–904.

Veeranki, S. P. et al. (2015) Maternal folic acid supplementation during pregnancy and early childhood asthma. «Epidemiology»; 26: 934–941.

Wang, X. et al. (2014) Dietary calcium intake and mortality risk from cardiovascular disease and all causes: a meta-analysis of prospective cohort studies. «BMC Medicine»; 12: e158.

Yajnik, C. S. et al. (2008) Vitamin B12 and folate concentrations during pregnancy and insulin resistance in the  offspring: the Pune maternal nutrition study. «Diabetologia»; 51: 29–38.

Yeung, L. (2008) Contributions of total daily intake of folic acid to serum folate concentrations. «JAMA»; 300: 2486–2487.

Zhu, B. et al. (2016) Folic acid supplement intake in early pregnancy increases risk of gestational diabetes mellitus:  evidence from a prospective cohort study. «Diabetes Care»;  39: e36–3