„Middellandse-Zeedieet beschermt tegen helemaal niets!"
Begin 2014 schreeuwden de kranten de preventieve werking van de Middellandse-Zeekeuken weer van de daken : “het Middellandse-Zeedieet beschermt tegen hart- en vaatziektes”of “Het mediterrane dieet verhindert diabetes”1,2 Daarbij werden risicodalingen van 30 % à 40 % tot wel 50 %4 bejubelt. “
Deze studie toont de ‘klassieke’ blunder van het voedingsonderzoek – want in hun euforie...
...delen vele media deze pakkende, maar tot verwarring voerende relatieve waarschijnlijkheid”, verklaart Udo Pollmer, wetenschappelijk leider van het Europees Instituut voor Levensmiddelen en Voedingswetenschappen (EU.L.E.e.V.). “De daadwerkelijke, dus absolute verlaging van het risico ligt volgens studieopgave bij een irrelevante 0,68 % tot 1,88 %, die statistisch nauwelijks controleerbaar is. Wanneer deze gegevens blijken te kloppen, dan is het Middellandse-Zee-dieet daarmee weerlegt”, aldus Pollmer.
Maar dat is nog niet alles, want bij deze studie lieten de onderzoekers een hele reeks grollen en grappen zien. Destijds gold de Spaanse PREDIMED-Studie als een juweel van een onderzoek, want het is een van de weinige interventiestudies. In tegenstelling tot de gangbare observatiestudies, die zoals bekend geen bewijs voor oorzaak- en gevolg leveren, kon deze RCT (Randomised Clinical Trial) gedegen aanwijzingen voor een oorzakelijke samenhang tussen voeding en gezondheid leveren. Volgens opgave van de onderzoekers kreeg een derde van de deelnemers olijfolie, weer een derde dagelijks een handvol noten, terwijl de controlegroep, dus de laatste derde, zich vetarm diende te voeden.
Harde noten: De totale sterfelijkheid
De goede boodschappen eerst: Dit onderzoek geeft de cruciale parameter; de totale sterfelijkheid. En daaruit volgt meteen de tweede geruststellende boodschap: tussen de groep „met olijfolie”, de groep „met noten” en de controlegroep is er geen tastbaar verschil in qua sterfelijkheid. Voor de levensverwachting is het – voor zover de studie correct is – volkomen onbelangrijk, wat iemand eet. Een andere vraag is of er verschuivingen bij de doodsoorzaken zijn? Zouden b.v. de in de media beweerde 30 % risicodaling voor hartinfarcten kloppen, dan zouden overeenkomstig veel mensen aan andere ziektes gestorven moeten zijn, maar daartoe ontbreken de gegevens. Dat is weliswaar niet netjes, maar enfin, het onderscheid in absolute getallen is ook maar uiterst gering. Zowel de hoofdstudie naar hart- en vaatziektes, alsook de subgroep analyse naar diabetes en etalage-benen (periphere arterielle verschlusskrankheiten, pavK) tonen overduidelijk: De “death from any cause”- sterfgevallen waren in de controlegroep en de olijfgroep gelijk (4,65 % c.q. 4,64 %) en in de notengroep met 4,72 % het hoogste (Q.5, tabel 3). Wie hierin - zoals media van naam – een echte winst voor de gezondheid door olijfolie leest, heeft blijkbaar minder oog voor de studie, maar misschien meer voor zijn adverteerders”, aldus Pollmer.
Mediterraan sprookjesmenu
Nu het belangrijkste onderdeel van deze studie, en daarvoor is het zinvol de methodiek eens nader te beschouwen: In de hoofdstudie werden 7.447 oudere Spanjaarden (met een gemiddelde leeftijd van 67 jaar), die aan hoge bloeddruk en deels aan diabetes leden, in drie groepen onderverdeeld: “mediterraan dieet met extra olijfolie“, “mediterraan dieet met dagelijks 30 gram noten“ en als controlegroep dienden de oudjes die zich aan een “vetarm mediterraan dieet” moesten houden. Ze werden een kleine 5 jaar lang gevolgd. De eerste vraag luidt: wat wordt hier onder een mediterraan dieet verstaan? Eigenlijk ligt dat voordehand: oudere Spanjaarden kennen hun traditionele keuken en hebben die van kind af aan genoten. Maar hier is dat toch niet het geval. De Spaanse senioren werden vermoedelijk door jongere voedingsdeskundigen over het typische Middellandse-Zee eten ingelicht: Dat bevatte nu opeens veel volkoren, nauwelijks “rood” vlees, nauwelijks zoetigheid, zo min mogelijk alcohol, maar daartegenover veel rauwkost en in plaats van de beroemde Spaanse worstsoorten liever wat kalkoen, maar zonder vel. Geen boter, geen slagroom en geen gebakken aardappeltjes. Normaliter eten de zuidelijken zelfs meer “rood” en bewerkt vlees dan de Nederlanders, ze hebben altijd van witbrood gehouden en drinken graag een glaasje wijn. Vaak drijft het eten in het vet. Dat was echte mediterrane kost!
Vragenlijstjes i.p.v. harde feiten
De tweede vraag luidt: Hebben de 65 – 80 jarige pensionado‘s zich aan deze voedingsplannen gehouden, en dat bijna 5 jaar volgehouden? Waarschijnlijk niemand ! Oudere mensen eten gewoonlijk datgene, wat ze altijd gegeten hebben. De methode, waarmee de onderzoekers aan wilden tonen, dat hun klanten zich aan de adviezen hielden, is puur toevallig zodanig opgesteld, dat ook werkelijk niemand zich hieraan hoefde te houden. Want de “compliance” werd door een vragenlijst vastgesteld. De deelnemers werden geschoold, hoe ze de vragenlijst in moesten vullen. Daarvoor kregen ze als beloning b.v. een kookschort. Niet voor niets zijn de gegevens van deze vragenlijsten niet beschikbaar. Waarom ook aan deze ondeugd nog extra aandacht schenken? Steeds opnieuw heeft men in het bloed en in de urine van de deelnemers naar een “marker” gezocht, of ze ook de voorgeschreven olijfolie en hun portie noten gegeten hadden. De onderzoeken naar olijfolie (marker: hydroxytyrolsol in de urine) vonden na een jaar nauwelijks onderscheid met de uitgangswaarde – een duidelijke aanwijzing, dat de deelnemers de voedings-tips aan hun laars gelapt hadden. Na wederom twee jaar viel de waarde daarentegen hoger uit. Dit keer wisten de deelnemers blijkbaar, dat ze voorafgaand aan de gang naar het laboratorium een scheut olijfolie moesten nuttigen. Bij het volgende onderzoek, na nogmaals twee jaar, daalde de waarde opnieuw – want nu was de studie afgelopen en de vermanende wijsvinger van de voedingsdeskundigen interesseerden de deelnemers bitter weinig. De “noten-deelnemers” konden het blijkbaar managen – alle een-tot-twee jaren een handvol noten consumeren en het resultaat past. Zo ontstaat in de nutritionele geneeskunde een echte “Top-studie”.
Olijfolie – 7 x 50 ml = 1 liter ?
Hoe onverschillig de voeding voor de onderzoekers was, toont een detail: Volgens een van de publicaties consumeerden de deelnemers een hele liter olijfolie per week5, volgens de daarop volgende evaluatie was het nog maar 50 ml per dag (0,35 liter per week) – dus nog maar een derde6. Nagekeken had het niemand. Ook interessant: Voor de wijnconsumptie waren er ook geen uniforme regels, hier gaf men echter “toestemming” aan “heavy drinkers” om bij het eten te drinken. Niet te vergeten is voorts, dat in het economisch geteisterde Spanje de deelnemers gevraagd werd af en toe dure voedingsmiddelen te kopen. Als compensatie kregen ze olijfolie of per dag 30 gram noten. “Het is aannemelijk, dat de deelnemers de milde gaven mee naar huis namen en ze daar aan geïnteresseerden verder gaven. Voor het overige hebben ze waarschijnlijk datgene gekocht, wat ze altijd al kochten, en wat ze zich veroorloven konden. Per slot van rekening werden hier oude, zieke Spanjaarden ertoe gedreven, hun gewaardeerde traditionele voeding om te stellen naar een zwaar vallende “nonsens-kost”. Alleen al het banale feit, dat die senioren, die vaak slechte tanden of een kunstgebit hadden, verzocht werden om het volkoren, de rauwkost en de extra noten weg te knabbelen, toont aan dat de studie helemaal niet serieus gemeend was”, zo vermoedt Pollmer.
Een klein beetje statistiek
Verplaatst men zich in de positie van een redacteur, die aan het geloof ten prooi valt, dat de cijfers in de studie echt zijn, dan ontstaat het volgende scenario: het totale risico op een hartaanval of beroerte lag in de hoofdstudie onder 7447 deelnemers op circa 3,87 %. In de media lezen we dan dit: “Een mediterrane voeding laat het risico voor hart- en vaatziektes met 30% dalen.” Bekijkt men de absolute risico’s van de aparte groepen, dan laat de vetarme kost een 1,07 % hoger hart- en vaatziekterisico zien, dan in de olijfoliegroep5. Anders geformuleerd: “het risico voor een hart- en vaatziekte incident blijft in de olijfoliegroep voor 99,32 % bestaan – dus volkomen irrelevant”, aldus Pollmer.
Wanneer we ook nog eens de beide subgroepen-analyses bekijken m.b.t. diabetes en etalagebenen (pavK), dan ontstaat een vergelijkbaar beeld als in de hoofdstudie: een daling van het absolute risico bij diabetes in de olijfoliegroep van 1,88 %, en 1,40 % in de in de notengroep vergeleken met de controlegroep6. “Wanneer men dan in toonaangevende media over risicodalingen tussen 30 en 40 % leest, word duidelijk, dat het hier alleen om de gewoonlijke autistische voedingspropaganda gaat“, maar zeker niet om ophelderende feiten.” Precies hetzelfde geld ook voor de etalagebenen gegevens: Bij een totaal risico van 1,19 % (89 gevallen onder 7453 proefpersonen) lag het aantal in de olijfoliegroep rond de 1,13 % - en in de notengroep rond 0,78 % lager dan in de controlegroep7.
“Alleen al deze nietige risico-reducties bij gelijkblijvende totale sterfte maken deze “Top-studie” tot niet meer dan “een gillende keukenmeid”, zo resumeert Pollmer. Maar niet alleen de cijfers zijn onbetrouwbaar: In de controlegroep zaten meer zieken dan in beide andere groepen8. Daardoor ontstaan de kleine verschillen. De drie groepen werden derhalve niet correct gerandomiseerd. Rekening houdend met deze feiten zou de vraag geoorloofd zijn, of de voorzitter van het Duitse Instituut voor Voedingsonderzoek, prof. Hans-Georg Joost de studie gelezen en kort samengevat heeft – want voor hem is PREDIMED de “eerste studie, die de oorzakelijke samenhang bewijst”, dat mediterrane voeding het risico op hart- en vaatziektes laat dalen9.
Samenvatting:
Zonder het vastleggen van de voeding geen voedingsstudie!
Pollmer maakt de balans op: “We weten bij deze bevindingen natuurlijk niet, of een voeding, zoals die in het Middellandse – Zeegebied gebruikelijk is, ergens een gezondheidbevorderende werking heeft, want die voeding werd juist niet onderzocht. Misschien is dat ook de reden, waarom er geen tastbare verschillen uit tevoorschijn kwamen.” Maar een ding bewijst deze studie: “Oftewel nemen vele media zomaar een studie te baat om – wat er dan ook in het origineel staat – steeds maar weer dezelfde voedingsonzin te verspreiden, of de redacties zijn licht overspannen met de lectuur van een voedingsstudie.”
Goed te weten: Deze“ top-studie“ werd ook uitgeroepen tot Unstatistik des Monats:
Olivenöl verhindert Diabetes gekürt (31.01.14)
Literatuur
1 Mittelmeer-Diät schützt vor Gefäßkrankheiten; Spiegel online, 21.01.2014
2 Mediterrane Diät verhindert Diabetes, Deutsches Ärzteblatt online, 14.01.2014
3 Mittelmeer-Diät senkt das Diabetesrisiko; Spiegel online, 08.01.2014
4 Mediterrane Diät beugt pavK vor, Deutsches Ärzteblatt online, 22.01.2014
5 Estruch R. et al.: Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. N Engl J Med, 2013; 368: 1279-1290
6 Salas-Salvado J. et al.: Prevention of Diabetes with Mediterranean Diets. Annals of Internal Medicine 2014; 160: 1-10
7 Ruiz-Canela M. et al.: Association of Mediterranean Diet with Peripheral Artery Disease. JAMA 2014; 311: 415-417
8 Kopel E. et al.: Mediterranean Diet for Primary Prevention of Cardiovascular Disease; N Engl J Med 2013; 369: 672
9 Die drei gesündesten Vorsätze fürs neue Jahr, Spiegel online, 04.01.2014
Voor in statistiek geïnteresseerden aansluitend de absolute risico’s in overzicht:
- KHK-Fälle gesamt 288 (3,87%, N=7447): Olivenölgruppe 96 (3,77%, N=2543) / Nussgruppe 83 (3,38%, N=2454) / fettarme Kontrollgruppe 109 (4,45%; N=2450 )
- Diabetes-Fälle gesamt 273 (7,71%, N=3541): Olivenölgruppe 80 (6,93% N=1154) / Nussgruppe 92 (7,41%, N=1240) / fettarme Kontrollgruppe 101 (8,81%, N=1147)
- pavK-Fälle gesamt 89 (1,20%, N=7453): Olivenölgruppe 18 (0,71 %, N=2539) / Nussgruppe 26 (1,06%, N=2452) / fettarme Kontrollgruppe 45 (1,84% N=2444)