Uittreksel uit de Uilenspiegel 6/2013

Door Monika Niehaus

25-Hydroxyvitamin D (kortweg vitamine D) speelt een belangrijke rol bij talloze stofwisselings-processen in het lichaam. Het is eigenlijk geen vitamine maar een voorloper van diverse hormonen. Het wordt door de inwerking van zonlicht op de lichaamshuid gevormd uit een voorfase van cholesterol. In toenemende mate wordt het hormoon aangeprezen als ‘zonnevitamine’: het zou niet alleen positief op het beendergestel uitwerken, maar ook een aanzienlijk aantal andere gebreken bij de mens kunnen verlichten. Maar inmiddels breidt het palet van auto-immuun- en ontstekingsziekten, dementie, depressies, allergieën, hart-, vaat- en infectieziekten en kanker zich steeds verder uit; er komen er steeds meer bij.

Men kan nauwelijks een tijdschrift openslaan zonder op reclameboodschappen te stuiten, die de wonderbaarlijke werking van vitamine D-preparaten bejubelen. Claims op hoopvolle effecten die worden ondersteund door een grote hoeveelheid observatiestudies, waarin regelmatig een samenhang werd aangetoond tussen een lage vitamine D-spiegel en diverse ziektes. Bijvoorbeeld dat wij vooral in de winter met een dalende zonnestand te...

...weinig zonlicht krijgen en dat daardoor de griepgolven toenemen. Een bittere pil was echter dat er ondanks een veelvoud van kleine, gerandomiseerde, gecontroleerde studies geen enkele beschermende werking bij de inname van vitamine D-pillen werd gevonden. De oorzaak van de lage vitamine D-spiegel was dus op zijn minst onduidelijk, wat echter geen afbreuk deed aan de verkoop van de preparaten.

Nu hebben Philippe Autier van het International Prevention Research Institute in Lyon en zijn collega’s het plan opgevat om eens licht in de duisternis te scheppen rondom het ‘zonnevita- mien’.² In hun meta-analyse bediscussiëren ze een groot aantal observatiestudies (290 prospectieve coherent studies) die zeggen, dat hoge vitamine D- spiegels goed voor de gezondheid zijn. Mensen met een hoge vitamine D-spiegel laten een duidelijk lager risico zien voor talrijke ziektes (bij hart- en vaataandoeningen om en nabij de 58 procent lager, bij diabetes rond de 38 procent lager en bij darmkanker rondom 29 procent lager).

De analyse van 172 gerandomiseerde interventiestudies gaf echter een totaal ander beeld. Zelfs bij patiënten met lage vitamine D-spiegels had het toedienen van hormonen geen effect. Zo toonden de data van 16 interventiestudies bijvoorbeeld geen positieve werking aan van een vitamine D-suppletie op de HbA1c- waarde (een belangrijke marker bij diabetes type-2. Twee andere grote interventiestudies leverden geen bewijs voor een risicovermindering van enige vorm van kanker. Alleen bij oudere mensen (vooral vrouwen) met een zeer lage vitamine D-spiegel “zou het opheffen van een leeftijds- en leefstijl-gerelateerd vitamine D-tekort, dat door een slechte gezondheid tot stand komt, verklaren waarom een lage suppletie leidt tot een kleine winst aan levenstijd”, stelden de auteurs vast.²

Het paard achter de wagen gespannen

De observatiestudies vonden weliswaar een hoge correlatie tussen de vitamine D-spiegels in het bloed en verschillende ziektes, maar een verhoging van de spiegels door supplementen bleef zonder resultaat. Hoe laat zich dat verklaren?

Hier komen we tot de crux met correlaties: Wanneer in de laatste decennia het aantal ooievaars gedaald is, en tegelijk de kinderzegening, is daaruit niet de conclusie te trekken dat de klepperende ooievaar de kinderen bezorgt. De beide cijfers correleren weliswaar met elkaar (ze veranderen in gemeenschappelijke richting), maar desondanks is er geen sprake van oorzaak en gevolg – in dit geval is het verbindend element dat voor de terugloop verantwoordelijk is, de industrialisatie die tot te weinig kikkers en kleinere gezinnen leidt. Bij de kwestie van vitamine D is het bindend element het zonlicht. Daarbij zijn er in het lichaam een groot aantal metabolieten van het hormoon. En niet op de laatste plaats zijn deze correlatiestudies heel gemakkelijk te manipuleren. Wie reeds een aandoening heeft aan het bewegingsapparaat of ziek is komt gewoonweg niet zo vaak in de zon als gezonde en sportieve mensen.

De meta-analyse van Autiers en zijn collega’s laat zien, dat de auteurs van de observatiestudies uit de gevonden correlaties de zakelijk gewenste conclusies trokken en het paard achter de wagen hebben gespannen toen ze veronderstelden dat een lagere vitamine D-spiegel de oorzaak was van een verhoogd ziekterisico. ‘’De discrepantie tussen de observatieen de interventiestudies laat zien dat een lage 25(OH) D-concentratie een marker voor een slechte gezondheid is”, schrijft Philippe Autier, de leider van de studie. Weinig vitamine D in het bloed is dus een gevolg van ziekte en niet een oorzaak.²

Autiers vermoedt, dat ontstekingen het verband zijn tussen lagere vitamine D-spiegels en ziektes zijn. Want ontstekingsreacties, die voor veel ziektes kenmerkend zijn, “verminderen de 25(OH)D-concentratie, wat zou verklaren waarom er bij een breed scala van stoornissen sprake is van een lagere vitamine D-status.’’ Interessant is een studie met tuberculosepatiënten uit Tanzania, die aantoonde dat een antibiotica-therapie tot een verhoging leidde van de kort daarvoor nog te lage vitamine D-spiegel.¹⁶

Zou deze overweging van Autier daadwerkelijk van toepassing zijn, dan zou zich hier kunnen herhalen wat in het verleden al vaker gezien werd. Bij bepaalde bedreigingen laat het lichaam het peil van specifieke werkstoffen in het bloed dalen – bij longkanker en leverproblemen daalt bijvoorbeeld het β-caroteen, bij ontstekingen en bacteriële infecties het ijzergehalte en bij parasitosen zoals malaria het foliumzuur- en riboflavinegehalte. Extra toevoer van deze stoffen verergert juist de ziekte en verkort het leven van de patiënten.

Met harde bewijzen

Ondanks deze bevindingen blijven talrijke onderzoekers zich sterk maken voor vitamine D-voedingssupplementen. Vitamine D wordt door vele artsen beschouwd als relatief onschuldig. Er gaat dan ook geruime tijd overheen voor- dat zich bij iemand aan een hypervitaminose voordoet. Toch is een overdosering niet geheel ongevaarlijk. Vooral bij mensen met een toch al hoge serumspiegel kan het gezondheidsproblemen veroorzaken. Zo kan er een verhoogde calciumspiegel in het bloed ontstaan, die nierschade veroorzaakt en leidt tot calciumopslag in verschillende organen (hart, longen, bloedvaten, spieren, etc.). Osteoporose kan op deze manier overigens niet worden voorkomen, want door het overaanbod raakt de calciumhuishouding juist uit zijn evenwicht.

Dit is in het geheel geen triviale kwestie, want het aantal vitamine D-junkies die de stof in grote hoeveelheden naar binnen werken, is in industrielanden tamelijk hoog. Maar dat is zeker nog niet alles. Positieve publicaties zoals de Nebraska-studie in 2007, die een - overigens twijfelachtige - vermindering van het kankerrisico door vitamine D-suppletie vaststelden, lenen zich natuurlijk voor reclamedoeleinden. Steeds weer steeg de omzet van vitamine D-preparaten in Amerika tussen 2008 en 2009 met meer dan 80 procent, en nam in Amerika tot wel 50 procent van alle volwassenen het hormoon in.¹⁷

Philippe Autiers is er zeker van, dat lobbywerk van de kant van de vitamine D supplement-industrie en de fabrikanten van vitamine D-tests (zo’n test behoort voor menig patiënt naast de obligate cholesteroltest al tot de standaard) het enthousiasme in het vitamine D-onderzoek vleugels gegeven heeft. “Commerciële belangengroepen waren ten zeerste verheugd over de explosie van observatiestudies over vitamine D en ziektes. Een derde hoofdrolspeler is de solarium-industrie, die reclame maakt voor bruining door kunstmatige UV-bestraling om een vitamine D tekort te voorkomen.”¹⁰

Degenen, die hun zaakjes met de wonderbaarlijke kracht van het zonnehormoon niet op willen geven, proberen het ontbreken van het nut te bagatelliseren. Onvoldoende suppletie, testen van een populatie die onvoldoende vitamine D tekort laat zien (!), een te korte follow-up enz., maar toch Autier tegenspraken. In de actuele studies van de laatste vijf jaar zijn al deze tegenwerpingen nauwkeurig bekeken. “De grote hoeveelheid bevindingen uit gerandomiseerde studies laat zien, dat de inname van vitamine D-supplementen geen verschil zal maken voor de gezondheidstoestand”, meent hij. Het zou verstandiger zijn te zoeken naar de oorzaken voor de lage vitamine D spiegels, bij-voorbeeld ontstekingsprocessen of niet gediagnosticeerde hart- en vaatziekten, en deze oorzaken aan te pakken.”¹⁰

Schuine Stralen & kromme ideeën

Autiers bevindingen zijn niet goed voor de handel. In Duitsland is er een beschermheer die zijn hoofd in de waagschaal stelt voor de vitamine D-lobby, Jörg Reichrath, professor in de dermatologie aan de Universiteit Saarland en lid van de Deutsche Gesellschaft für Ernährung. Hij kon “zich niet vinden” in Autiers bevindingen en beweerde dat ongeveer 60 % van de bevolking lijdt aan een vitamine D-tekort.⁷ Hij verwijst naar de schuine zonnestraling in de winter op de noorderbreedte en verklaart dat daar- door de zon niet meer werkzaam is voor de vitamine D-vorming in de huid. Bij schuine zon-inval belandt er natuurlijk minder energie per tijdseenheid op de aarde, maar beslissend is de werking, waarvan de formule luidt: W = Intensiteit (zeg energie) x tijd. Men moet dus langer buiten blijven, om dezelfde werking te bereiken, wat banaal is. Dat het “argument” van de professor eerder in de categorie “door obstler apres-ski-ingegeven- ideeën” thuishoort, laat zich gemakkelijk tijdens een skivakantie vaststellen. Ook in de bergen schijnt de zon in dit jaargetijde “schuin” – en de vakantiegangers worden desondanks bruin.

In dit verband mag het nauwelijks verwonderen, dat de Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGfE) de aanbevolen hoeveelheden voor vitamine D verdubbeld heeft – tot 20 microgram per dag. Ter vergelijking: een kwartier in de buiten-ucht levert meer dan het tienvoudige – namelijk 250 microgram.¹⁸ Echter de buitenlucht levert de complete lichtwerking en niet iets “stoffigs” in de maag. Om de verlangde 20 microgram met de voeding op te nemen zou men dagelijks een- tot tweeduizend eieren of kilo’s zalm moeten eten, of ongeveer 100 liter volle melk drinken. Daar de DGfE echter sinds tientallen jaren zulke verhoudingen van levensmiddelen afwijst, is de greep naar vitamine D preparaten bijna vanzelfsprekend.

Reichrath, die in 2013 conferentievoorzitter van de „Vitamine D Updates“ in Berlijn was, werpt het vermoeden van een commerciële beinvloeding – bijvoorbeeld door sponsoring van deze bijeenkomst zoals door het “Berufsverband Besonnung” of de farmaceutische onderneming Merck – verre van zich. Sponsoring is tenslotte heel normaal, en bij het vitamine D-onderzoek bovendien onbeduidend.⁷ Is dat echt zo? Met vitamine D-preparaten wordt in Duitsland duidelijk goed geld verdiend, in een stijgende lijn. Hoeveel? Daarover zwijgt de branche liever.

Momenteel lopen er vijf studies die testen of vitamine D het risico op kanker, hart- en vaatziektes, diabetes, infecties, geestelijke aftakeling en botbreuken zou kunnen verminderen. Alleen al de Amerikaanse VITAL-Studie zal 20.000 deel- nemers omvatten en wordt met 22 miljoen belastinggeld gesubsidieerd.⁵ De eerste resultaten worden in 2017 verwacht. Dan zal moeten blijken of Autier en zijn strijdmakkers gelijk hebben. Tot dan bloeit de handel in supplementen en de dealers zullen nieuwe heilsboodschappen uitdenken voor een ieder die tot nu toe al op de gezondheidsparolen gevallen zijn. Wij raden in ieder geval het slikken van vitamine D-preparaten af – gunt u uzelf van het uitgespaarde geld liever een koel biertje op een zonnig terras.

De Nebraska-studie, slechts een domme vergissing?

Het zag er toch zo mooi uit: een gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde studie met meer dan 1000 vrouwen boven de 55 had aangetoond, dat vitamine D-inname het risico op kanker duidelijk en significant deed dalen.⁹ Zoals echter bij een kritische analyse van het werk duidelijk werd, hadden de auteurs bij hun conclusies helaas een deel van de controlegroep over het hoofd gezien. Autier en zijn collega’s reken- den daarop de bevindingen, aan de hand van de gegevens uit de Nebraska-studie, opnieuw door en von- den geen enkele specifieke statistische significantie – de verheugende boodschap bleek dus een canard.³

De Nebraska-studie is een goed voorbeeld hoe men studiegegevens niet mag evalueren. In de loop van hun meta-analyse stootten Autiers & Co. op talrijk verder werk met deels graverende methodische tekortkomingen, die tot de slotsom van de betreffende werk uit hun analyse voerden: Het handelde zich ondanks tegenstrijdige gegevens niet om gecontroleerde, gerandomiseerde studies, er werd onvoldoende rekening gehouden met onregelmatigheden van de studiedeelnemers bij wezenlijke kenmerken, patiënten waren uit andere studies geselecteerd of dezelfde gegevens werden in twee werken gepubliceerd.^2,3 Daarbij is opvallend, dat de studies, waar Autier en de zijnen uit methodische gronden geen rekening mee konden houden, doorgaans tot de conclusie kwamen, dat een vitamine D suppletie zich positief op de gezondheid van de patiënten uitwerkt. Honi soit, qui mal y pense...

Literatuur

1: Alusio AR et al: Vitamin D3 – supplementation and childhood diarrhea: a randomized controlled trial. Pediatrics 2013; 132: e832-840

2: Autier P et al: Vitamin D status and ill health: a systematic review. Lancet Diabetes Endrocrinology 2014; 2: 76-89

3: Autier P: Persönliche Mitteilung vom 14. Februar 2014

4: Cauley JA et al: Calcium plus vitamin D supplementation and healtrh outcomes five years after active intervention ended: the Woman’s Health Initiative. Journal Woman’s Health 2013; 22: 915-929

5: Editorial: Vitamin D: chasing a myth? Lancet Diabetes Endocrinology 2014; 2: 1

6: Granado Lorencio F et al: Critical evaluation of assays for vitamin D status. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2013; 16: 734-740

7: Guth C: Zweifel am Wundermittel Vitamin D. Tagesanzeiger (Zürich) 7.3.2014

8: Lahmann U et al: Bioavailability of Vitamin D2 and D3 in healthy volunteers, a randomized placebo controlled trial. Journal of Endocrinology & Metabolism 2013; 98: 4339-4345

9: Lappe JM et al: Vitamin D and calcium supplementation reduces cancer risk: results of a randomized trial. American Journal of Clinical Nutrition 2007; 85: 1586–1591

10: Melville NA: Large review casts cloud over vitamin D health benefits. Medscape Medical News, 5.12.2013

11: Powe CE et al:Vitamin D-binding protein and vitamin D status of black Americans and white Americans. New England Journal of Medicine 2013; 369: 1991- 2000

12: Reid IR et al: Effects of vitamin D supplements on bone mineral density: a systematic review and metaanalysis. Lancet 2014; 383: 146-155

13: Schabas R: Artifact in the control group undermines the conclusions of a vitamin D and cancer study. American Journal of Clinical Nutrition 2008; 87: 792

14: Schmid A, Walther B: Natural vitamin D content in animal products. Advances in Nutrition 2013; 4: 453–462

15: Thienpont LM t al: Standardization of measurements of 25-hydroxyvitamin D3 and D2. Scandinavian Journal of Clinical & Laboratory Investigation 2012; 243 (Suppl): 41-49

16: Tostmann A et al: Serum 25-hydroxy-vitamin D3 concentrations increase during tuberculosis treatment in Tanzania. International Journal Tuberculosis and Lung Disease 2010; 14: 1147-1152

17: Anon: USA: Vitamin D- und Kalzium-Supplemente meist unnötig. Ärzteblatt.de vom 30.11.2010

18: Gahl A: Neue Referenzwerte für Vitamin D. DGE Presse 1/2012

19: Braun U et al: Enzootische Kalzinose bei 16 Kühen aus 6 Milchviehbetrieben im Unterengadin. Schweizer Archiv für Tierheilkunde 2000; 142: 333-338

20: Rober ts JR, Reigart JR: Recognition and Management of Pesticide Poisonings. EPA, Washington 2013