De angst voor oververzuring is uitgegroeid tot een lucratieve business. Het wordt veroorzaakt door alle gevaren van deze wereld, of het nu worst, elektrische straling of overbemesting is. De verkopers van basenpoeders verdienen veel geld met deze goedkope diagnose. Gelukkig is volgens Udo Pollmer het belangrijkste tegengif voor deze onzin, praktisch gratis verkrijgbaar.
Pollmers Mahlzeit van 24 juli 2015, aangevuld in december 2023
License: CC BY 2.0
De „oververzuring“ wordt beschouwd als een fundamenteel kwaad van onze tijd: zelfs "de aarde snakt naar ontzuring", klaagt een medisch erkend gezondheidsportaal.1 Allemachtig! Gelukkig is er een bont assortiment basenpoeders. Daarmee „komen lichaam en geest met...
...elkaar in het reine" en maken de wereld gezonder. Bij wie de hoge prijs van het basenpoeder "om te ontgiften en te ontzuren", het zuur opbreekt, die kan zijn overspannen maag kalmeren met goedkoop zuiveringszout. En dat is prima.
Om de klantenkring, die meestal minder van biochemie weet dan een hamster van jodelen, te overtuigen van het zuur-idee, mogen ze elke ochtend op een pH-indicatorpapiertje plassen. Deze methode werd 90 jaar geleden al gebruikt om ascorbinezuur te introduceren als een "vitamine" waar je nooit genoeg van kon krijgen.2 Nu gaan oudere jongeren ook onderzoeken en voeren ze chemische experimenten uit in de badkamer. Zure urine duidt op naderend lijden, alkalische urine op een zorgeloze toekomst. De pH-waarde van urine vertoont een circadiaan ritme: 's ochtends is hij het zuurst - vandaar het advies uit de bedrijfswereld om de ochtendurine te meten - en 's middags meestal basisch.3,4
Helaas kunnen er op basis van een langdurige pH-waarde-meting nauwelijks conclusies worden getrokken over de gezondheid. Urine wordt niet alleen alkalisch door broccoli, maar ook door ontstekingen van de urinewegen of zelfs levercirrose.5,6 Het advies van voedingsdeskundigen om voor de „ontzuring“ bittere kruidenthee te drinken, voert wanneer het voortdurend gedronken wordt hoogstens tot leverschade. Terwijl de dokter de theedronken basische jonge dame ervan verdenkt verslaafd te zijn aan alcohol, legt vriend Hein zijn zachte hand op haar bleke schouder en biedt hij haar een bijzonder warm plekje aan in de hel van het gezonde eten.
Zuur is leuker dan basisch
Ons lichaam is niet simpelweg zuur -of basisch, maar elk orgaan, elke cel, heeft een andere, nauwkeurig gereguleerde pH-waarde, die fluctueert afhankelijk van het tijdstip van de dag en de respectieve biochemische behoeften. Maagsap is met pH 2 het zuurst, terwijl de beschermende zuurmantel van de huid een pH van ongeveer 5 heeft. Ons speeksel is ook zuur met bijna zes, terwijl moedermelk iets zuurder is met 6,6 tot 6,9. Gal en de alvleesklier zijn basisch, met een pH van acht goed overeenkomt met kippenei-eiwit.
Tegen de zuurmantel van de huid
Voedingsdeskundigen raden alkalische baden aan om "het zuur-base-evenwicht in de huid in balans te brengen". Ons kraanwater is -in tegenstelling tot koolzuurhoudend bruiswater - over het algemeen al basisch. Sterk basisch staat beter bekend als ‚loog‘. Basische badpoeders bestaan meestal uit keukenzout en zuiveringszout, en sommige bevatten ook calcium. Dit maakt het water hard. De zuren in de poeders worden gebruikt om te neutraliseren. Er is iets grappigs aan het idee dat je ze zou kunnen gebriken om "afvalstoffen en zuren" uit het bindweefsel in het badwater te lokken.
Fosfaten maken de huid "week", keukenzout ("zeezout") verhoogt de dichtheid van het water en het drijfvermogen zorgt ervoor dat het lichaam "lichter" aanvoelt. Door de baden verliest de huid haar bescherming tegen infecties. Naast de flora verwijderen de "basen" ook melkzuur, antivirale vetzuren, antibiotische proteïnen en het antibacteriële nitriet. Door een gebrek aan zuurreserves duurt de schade aan de huidbarrière door uitlogende baden langer bij kleine kinderen en ouderen.
Soms produceert de maag daadwerkelijk te veel zuur. Tegen brandend maagzuur helpt (basisch) zuiveringszout - maar dit heeft niets te maken met de veronderstelde "oververzuring" van het lichaam. Alle andere organen worden logischerwijze niet beïnvloed door de maaginhoud. Iedereen die kaas heeft gegeten, krijgt daarvan geen kaasvoeten of worstvingers van knakworstjes. Het hersenvocht (of liquor) wordt niet gevoed door het maagsap, ook al schijnen sommige gezondheidsapostelen te denken dat het logen bij het hersenspoelen wat al te zuur is.
Waarom doet het lichaam al die moeite om overal een andere pH in te stellen? Enzymen werken alleen bij bepaalde pH-waarden optimaal, en deze zijn voor elk enzym verschillend. Dit is de reden waarom een verschillende pH wordt ingesteld binnen de cellen en de organellen die ze bevatten. Wanneer de enzymen in een ander celgebied terecht kunnen komen, zouden ze grote schade aanrichten. Maar als daar een andere pH heerst, gaat hun effect verloren.7
"Oververzuurd" door vitamine C
Het principe van een politiek correct zuur-basen-dieet is eenvoudig. Een natuurgenezer verklaart het: "Alles, wat over het algemeen als ongezond kan worden beschouwd", d.w.z. alles wat mensen graag consumeren, zoals suiker, vlees en koffie, "heeft de neiging om zuur te worden gemetaboliseerd. Groenten, fruit en neutrale vloeistoffen (water) hebben de neiging basisch te zijn".8 Hoe zit het met pretzels? Helemaal mis, pretzels worden beschouwd als "bijzonder zuurvormend". Indien nodig wordt een zogenaamde PRAL-index gebruikt, om de vermeende „zuurbelasting" van levensmiddelen met een beetje fantasie te "berekenen".
De perceptie van wat "gezond" en wat "ongezond" is, verandert voortdurend. Elke lijst met zure en basische levensmiddelen bevat wat anders - en vaak genoeg het tegenovergestelde, afhankelijk van de tijdgeest en het zakelijk model. Wat wel zeker is, is dat zowel afslankdiëten als therapeutisch-vasten, tot sterk zure urine voeren. Waarom waarschuwen de zuur-base-pausen daar niet voor? Omdat men ziet, hoe heilzaam het honger lijden is: de vele slechte zuren worden eindelijk uitgescheiden. Nu geldt de regel: hoe zuurder de urine, des te gezonder.
De onzin wordt verder op de spits gedreven, wanneer de vleesgeworden vegetariërs een lepel "vitamine C" aan hun basisch voedsel tooevoegen. Omdat het lichaam de overdosis niet langer op kan nemen, wordt het allemaal met de urine uigescheiden. Deze is nu heerlijk zuur, wat de vitamine C dealers de hemel in prijzen: Het ascorbinezuur doodt de ziektekiemen in de blaas. Hoe zuurder, hoe beter. De zuren in fruit zouden echter basische urine produceren. Waarom wordt dan citroenzuur of sinas gebruikt om calcium-nierstenen op te lossen?
Let op: werk maakt het lichaam zuur
Als de nutteloze theorieën over oververzuring waar zouden zijn, dan zouden niet alleen vasten en vitamine C, maar ook het bedrijven van sport, werktuigen van de duivel zijn. Als je gaat joggen of fysieke arbeid verricht, wordt er in de spieren melkzuur gevormd en dat verhoogt zoals bekend het lactaat in het bloed. Het is moeilijk voor te stellen hoe oververzuurd de nomaden van Afrika of de poolvolken moeten zijn geweest, die bijna uitsluitend leefden op vlees, vet en soms zelfs alleen op melk, en daar ook nog eens hard voor moesten werken. Al die mooie beschavingsziektes, die naar verluidt het gevolg zouden zijn van oververzuring door teveel vlees en te weinig beweging, zouden hen vreemd zijn geweest?
De urine van een lichtvoetige antilope is basisch, die van een gezonde leeuw die deze dieren verscheurt, zuur. De vos is wegens zijn „zuurvormende“ kost niet zieker dan het arme veganistische konijn waarvan hij leeft. Of de adelaar, die zijn jongen een vers gedood lammetje opdient. Waarom voert hij hen geen prei? Waarom staan er aan de top van de voedselketen altijd schepselen die bewonderd worden om hun slimheid, en zich bij voorkeur met "zuurvormende“ kost voeden?
Het lichaam regelt zijn zuur-basen-balans niet met broccoli of halve hanen, maar in de eerste plaats via de adem. In alle cellen wordt CO2 geproduceerd als eindproduct van de stofwisseling. Dit gas komt in opgeloste vorm in het bloed voor als koolzuur. De hoeveelheid is veel groter dan de basisproductie van de stofwisseling en ook veel groter dan de opname via voedsel. Om het zuur uit het lichaam te verwijderen, ademen we al het CO2 uit via de longen.9 Het lichaam regelt de uitscheiding autonoom door langzamer of dieper te ademen. Waar blijft het deskundigen- advies om voor de ontzuring drie keer per dag te hyperventileren? Het faalt niet, omdat het een dom idee is, maar omdat de schoorsteen er niet van gaat roken.
Bier in plaats van basen
De resterende zuren en basen worden via de nieren met de urine uitgescheiden, die dan soms basisch en soms zuur is. Daarom urineren dieren en mensen. Dit is net zo irrelevant als wanneer in China een rijstmeelkever winderigheid heeft. Wie dus voor de gezondheids-horoscoop bezorgd het indicatorpapiertje in zijn ochtendurine houdt, zou het liever 's avonds eens met een Weizen-biertje proberen. Daarmee zal hij spontaan "ontzuren", door hoorbaar te boeren. En kan met een gerust hart inslapen.
Wie regelmatig basenpoeder slikt, hoeft niet verbaasd te zijn als zijn activiteiten uitmonden in het melk-alkali-syndroom: De eerste symptomen zijn constipatie, misselijkheid, gewrichtspijn en duizeligheid. Naast basenpoeder en een alkalisch dieet behoren ook geneesmiddelen tot bekende oorzaken, zoals calcium tegen osteoporose, sommige diuretica, alsook calciumcarbonaat en natriumbicarbonaat voor zure magen.10,11 Het drinken van veel melk verhoogt ook de hypercalciëmie. Het gezondheidsportaal DocCheck voegt hieraan toe: "De gelijktijdige inname van vitamine D kan de ontwikkeling van het melk-alkalinesyndroom bevorderen."12
Basenpoeders of diëten compenseren vermeende tekorten nauwelijks, maar verergeren ze eerder. Het overaanbod aan calcium veroorzaakt een relatief tekort aan magnesium en zink. Zink vertraagt op zijn beurt de absorptie van koper.13 Een overvloed aan kalium werkt een relatief natriumtekort in de hand.
Lage natriumgehaltes in het bloed verhogen het risico op een hartaanval en beroerte aanzienlijk.14-17 Dit geldt ook voor het onderste binnen het "gezonde" bereik: bij 135 millimol/l, wat als „normaal“ wordt weergegeven in het bloedbeeld, stierven volgens epidemiologische studies zelfs bijna twee keer zoveel mensen, als bij een gemiddelde waarde van 140 mmol/l.18,19 Hoe lager het natriumgehalte bij opname in het ziekenhuis, des te slechter de prognose.20 Het tegengif heet zout. Als medicijn is het bijna obsceen goedkoop.
Eindelijk!
In 1998 werd de eerste grote studie gepubliceerd, die zich niet bezig hield met de al lang bekende gevolgen van een natriumtekort, maar met het belang van chloride voor de gezondheid, dat tot dan toe onopgemerkt was gebleven. Met het andere bestanddeel van zout dus, en daarmee het belangrijkste "zure" anion in de zuur-basen-balans. Hiertoe werden 9.000 gezonde burgers in België gedurende 10 jaar geobserveerd. Het resultaat: een laag chloridegehalte was de belangrijkste risicofactor voor overlijden aan hart- en vaatziekten. Het was significanter dan de gebruikelijke parameters zoals cholesterol of roken.21
Een reeks nieuwe onderzoeken bevestigt, dat vooral patiënten met hartfalen en nieraandoeningen gevaar lopen bij een chloortekort.22-26 Maar ook de algemene bevolking wordt getroffen, zoals een Israëlisch onderzoek met meer dan 100.000 volwassenen en een observatieperiode van tien jaar aantoonde. Ook nu weer stierven er meer mensen, naarmate het chloridegehalte in het bloed laag was.27
Daarbij waren bij cholride, net als bij natrium , waardes, die tot dusverre als normaal werden beschouwd, in verband gebracht met een significant verhoogde mortaliteit. Dit daalde pas bij 106 millimol/l, en wel, zoals de auteurs schrijven, "abrupt". De lagere waarde van 97 millimol, die gewoonlijk als "normaal" wordt geaccepteerd, is veel te laag vastgesteld. En de bovenste normale waarde van 108 millimol is ook niet optimaal. De diagnose is dan hyperchloremie, d.w.z. een teveel aan chloride. Dit blijkt echter vooral problematisch te zijn als er tegelijkertijd een natriumtekort is.27
Wanneer chloride en natrium beide laag waren, stierven zelfs drie keer zoveel mensen.27 Daarom is zoutarm dieet niet aanbevelenswaardig.
De groeten van Semmelweis
Natuurlijk zijn veel artsen op deze wereld het er niet mee eens, dat hun beroepsverenigingen nog altijd de ogen sluiten voor de fatale gevolgen van een chloortekort. De discussies in de vakpers zijn heftig. Ze culmineren in verwijzingen naar het lot van Ignaz Semmelweis, wiens ontdekking dezelfde beschamende resonantie ten deel viel.24
Semmelweis had het leven van talloze moeders en pasgeborenen gered, nadat hij de oorzaak van levensbedreigende kraamvrouwenkoorts had ontdekt: slechte hygiëne. De artsen ontleedden de lichamen van de dode vrouwen en zonder hun poten te wassen, hielpen ze bij de volgende bevalling. Net zoals er tegenwoordig „nitwitten“ zijn die vlees als schadelijk beschouwen omdat het "zuren zou vormen", beschouwde het artsengenootschap het wassen met water en zeep destijds als schadelijk voor de gezondheid. De argumentatie hiervoor leverde de traditionele sappenleer.28
Veel zwangere vrouwen waren gedoemd te sterven als gevolg van dit medische idee. Daarom beviel elke vrouw, die zich een vroedvrouw kon veroorloven, thuis. Zwangere vrouwen uit armere klassen waren gedwongen te bevallen in kraamhuizen. Tijdens epidemieën stierf de helft van alle barende vrouwen in sommige kraamhuizen. Semmelweis werd genadeloos aangevallen door zijn collega's voor zijn levensreddende inzicht. Ze stuurden hem, die inmiddels doceerde als professor in de verloskunde, in 1865 naar een krankzinnigengesticht, waar hij op weerzinwekkende wijze aan zijn eind kwam.28 Ik heb niet kunnen achterhalen wat er gebeurde met de vele pasgeboren baby's van wie de moeders overleden waren. Misschien waren ze gewilde handelswaar, zoals tegenwoordig de organen van verkeersslachtoffers?
De anionen-kloof
Baby's kunnen zich niet weren. Daarom kunnen ze gemakkelijker gedwongen worden om een zoutarm dieet te eten. Dit leidde in 1979 tot een ramp in de Verenigde Staten. Toen een fabrikant van flessenmelk afzag van de gebruikelijke toevoeging van zout, "werden een paar weken later ongeveer 200 baby's (...) opgenomen met groeistoornissen, verstoppingen, voedselweigering, spierzwakte en vertraagde psychomotorische ontwikkeling".29 De patiëntjes leden aan metabole alkalose, een "teveel aan basen", om zo te zeggen, gecombineerd met een tekort aan chloride.30 Gelukkig genazen de flesgevoede baby's nadat ze keukenzout hadden gekregen.
In 1981 herhaalde het drama zich in Spanje. Degenen die in de waan leven dat zout ongezond is, zijn niet zo snel onder de indruk van baby's die vechten voor hun leven. In totaal werden toen ongeveer 50.000 baby's getroffen.29 Zelfs als ze lichamelijk zouden herstellen, is er blijvende cognitieve schade te verwachten. Vreemd genoeg is dit nooit onderzocht.29
Er zijn al langere tijd klinische aanwijzingen voor een toenemend zouttekort onder de bevolking. Al jarenlang wordt bij bloedanalyses een groeiende anionen-kloof waargenomen. Omdat het te tijdrovend is om alle negatief- en positief geladen deeltjes te registreren, behelpt men zich met een klein gedeelte. Daarbij overstijgt de totale hoeveelheid positieve, d.w.z. "basische" ionen, vaak de negatieve, de anionen. Dit rekenkundige verschil staat bekend als de anionen-kloof. Deze is in de loop der jaren steeds groter geworden, vooral omdat het chloride steeds minder is geworden. Hoe groter de anionen-kloof, des te sneller hart- en nierpatiënten hun lot tegemoet gaan.32-34
Mensen nemen tegenwoordig duidelijk meer kalium tot zich, vooral via basenpoeders en plantaardig voedsel. Omdat kalium in planten niet als chloride aanwezig is, in tegenstelling tot keukenzout, komt het tot een relatief basenoverschot.31 Ook de "combinatie van duursport en een zout- en eiwitarm, maar groentenrijk, dieet kan een hypokaliëmisch metabolisch alkalose met chloridetekort veroorzaken".29
"Ontzuren" met een supplementenrijke voeding
Volgens de nefrologische vakpers, wordt de anionen-kloof verergerd door additieven zoals natriumsacharine, natriumfosfaat, natriumbenzoaat, enz.31 Als we het wereldbeeld van de basenpoedermakers serieus zouden nemen, zou dit een geluk voor de mensheid zijn. Volgens hun maatstaven zou inferieur kant-en-klaar voedsel voorbestemd zijn, om de wereld te ontzuren, dankzij de chemicaliën die zijn toegevoegd in de vorm van natrium-, kalium- of calciumzouten.
Het wordt tijd dat de voedingsindustrie haar additievenbeleid heroverweegt. Een oplossing, naast het verminderen van de hoeveelheid additieven, zou zijn om het zoutgehalte terug te brengen naar het niveau van tien jaar geleden. Dat zou echte preventie zijn, die daarbij ook nog eens niets kost.
Risico voedingswaardetabellen
Te veel chloride in het bloed? Meteen al halen de experts hun voedingstabellen tevoorschijn en adviseren gezonde voeding: "Alle natuurlijke granen zoals rijst, tarwe, gerst en rogge (bevatten) meer chloride dan natrium."31 Dit is in principe correct, maar toch fundamenteel verkeerd. De informatie in de voedingstabellen wordt gegeven in milligrammen. De gehaltes in bloed of urine worden echter aangegeven in millimol, omdat het op de verhouding van beide ionen tot elkaar aankomt, en niet op het gewicht. In keukenzout zijn de twee stoffen in een verhouding van 1:1 aanwezig. Omdat een chlooratoom echter anderhalf keer zoveel weegt als een natriumatoom, bevat keukenzout 50% meer chloride dan natrium.
Als daarom bijvoorbeeld granen worden aanbevolen vanwege hun hoge chloridegehalte, verhelpt dit geen chloortekort, maar is dit slechts een teken van een tekort aan competentie, dat helaas niet met een dieet kan worden verholpen.
Literatuur
1. Meier S: Entsäuerung der Zellen. Zentrum der Gesundheit vom 16. Jan. 2023
2. Pollmer U: Unter Glaubensbrüdern: Vitamine statt Vorhäute. Pollmers Mahlzeit, Oktober 2023
3. Cameron MA et al: The diurnal variation in urine acidification differs between normal individuals and uric acid stone formers. Kidney International 2012; 81: 1123–1130
4. Murayama T et al: Role of the diurnal variation of urinary pH and urinary calcium in urolithiasis: a study in outpatients. International Journal of Urology 2001; 8: 525-531
5. Ahya SN et al: Acid-base and potassium disorders in liver disease. Seminars in Nephrology 2006; 26: 466-470
6. Katopodis P et al: Acid-base abnormalities and liver function. Annals of Hepatology 2022; 27: e200675
7. Fock A: Sauer aufgestoßen: die latente Azidose. EU.L.E.N-Spiegel 2006; (3-4): 3-7
8. Gräber R: Übersäuerung des Körpers? Was ist davon zu halten? Und: Ist das wichtig? www.gesund-heilfasten.de abgerufen am 15.10.2023
9. Battegay E: Störungen des Säure-Basen-Haushaltes. In: Siegenthalers Differenzialdiagnose. Thieme 2013: 909-921
10. Kermond R et al: A child presents with acute kidney injury, alkalosis and hypercalcaemia—a new‑age cause for a historical syndrome: Answers. Pediatric Nephrology 2022; 37:1807–1810
11. Opoku I et al: A case of milk-alkali syndrome. Cureus 2023; 15: e38171
12. Antwerpes F et al: Milch-Alkali-Syndrom. DocCheck Flexikon vom 13. Nov. 2022
13. Greger JL: Food, Supplements, and fortified foods: Scientific evaluations in regard to toxicology and nutrient bioavailability. Journal of the American Dietetic Association 1987; 87: 1369-1373
14. Saepudin S et al: Hyponatremia during hospitalization and in-hospital mortality in patients hospitalized from heart failure. BMC Cardiovascular Disorders 2015 15: e88
15. Abebe TB et al: The prognosis of heart failure patients: Does sodium level play a significant role? PLoS One 2018; 13: e0207242
16. Shah A et al: Significance of hyponatremia as an independent factor in predicting short-term mortality in patients with hemorrhagic stroke. Cureus 2019; 11: e4549
17. Breen T et al: Abnormal serum sodium is associated with increased mortality among unselected cardiac intensive care unit patients. Journal of the American Heart Association 2020; 9: e014140
18. Wannamethee SG et al: Mild hyponatremia, hypernatremia and incident cardiovascular disease and mortality in older men: A population-based cohort study. Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases 2016; 26: 12-29
19. Ahn SY et al: Association between small decrease in serum sodium concentration within the normal range and all-cause and cardiovascular mortality in elderly adults over 5 Years. Journal of the American Geriatrics Society 2016; 64: 510-517
20. Lu DY et al: Hyponatremia and worsening sodium levels are associated with long-term outcome in patients hospitalized for acute heart failure. Journal of the American Heart Association 2016; 5: e002668
21. De Bacquer D et al: Is low serum chloride level a risk factor for cardiovascular mortality? Journal of Cardiovascular Risk 1998; 5: 177–184
22. Zandijk AJL et al: Chloride in heart failure: The neglected electrolyte. JACC: Heart Failure 2021; 9: 904-915
23. Li X et al: Relationship between serum chloride and prognosis in non-ischaemic dilated cardiomyopathy: a large retrospective cohort study. BMJ Open 2022; 12: e067061
24. Arora N t al: Serum chloride50 and heart failure. Kidney Medicine 2023; 5: e100614
25. Nozaki Y et al: Persistent hypochloremia is associated with adverse prognosis in patients repeatedly hospitalized for heart failure. Journal of Clinical Medicine 2023; 12: e1257
26. Wu F et al: Prognostic impact of serum chloride concentrations in acute heart failure patients: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Emergency Medicine 2023; 71: 109-116
27. Shafat T et al: Community-based serum chloride abnormalities predict mortality risk. PLoS ONE 2023; 18: e0279837
28. Nagy T, Muth J: „Einseitig und beschränkt“ - Die Medizin im Kampf gegen die Hygiene. EU.L.E.N-Spiegel 2009; (5-6): 29-31
29. Signorelli GC et al: Dietary chloride deficiency syndrome: pathophysiology, history, and systematic literature review. Nutrients 2020; 12: e3436
30. Laskin CR, Pilot LJ: Defective infant formula: the neo-mull-soy/cho-free incident. Prevention in Human Services 1982; 1: 97-106
31. Uribarri J, Oh MS: The urine anion gap: common misconceptions. Journal of the American Society of Nephrology 2021: 32: 1025–1028
32. Arai Y et al: Anion gap predicts early mortality after starting hemodialysis in the elderly. Clinical & Experimental Nephrology 2020; 24: 458-464
33. Zhai Y et al: Associations of continuous anionic gap detection with the mortality in critically ill patients receiving renal replacement therapy. International Urology and Nephrology 2023; 55: 2967–2980
34. Lu J et al: Association between serum anion gap and all-cause mortality in patients with acute myocardial infarction: A retrospective study based on MIMIC-IV database. Heliyon 2023; 9: e17397
